Problem Beihilfe: Bleiben Sie bei Ihrer Abrechnung!

Beihilfestellen verweigern oftmals die Erstattung von Leistungen und begründen dies mit der regionalen Beihilfeverordnung. Das ist legitim. Manche Patientinnen und Patienten fühlen sich dadurch ungerecht behandelt und fordern von der Praxis die Änderung der Rechnung ein. Schwierigkeiten mit der Beihilfe können so zur Belastung für Ihre Verwaltung werden. Aber es ist ein Irrglaube, dass Sie die Vorgaben der Beihilfe einhalten müssen. Beihilfeverordnungen sind für Ihre Rechnungsstellung unerheblich.

Wichtig: Die Beihilfeverordnungen unterscheiden sich je nach Bundesland. 

Beihilfeverordnung ≠ GOZ/GOÄ

Sie berechnen Ihre Leistungen anhand der aktuellen GOZ/GOÄ. Die Erstattung an die Beihilfeberechtigten erfolgt aber gemäß der jeweiligen Beihilfeverordnung und den Vertragsbedingungen der privaten Versicherung. Daraus können sich Eigenanteile für Beihilfeberechtigte und privat Versicherte ergeben.

Wichtig: Gemäß Patientenrechtegesetz sollten Sie auf Erstattungsprobleme und die Grundlagen der Kostenerstattung hinweisen.

5 Fakten, die Beihilfeberechtigte wissen müssen

Klären Sie Beihilfeberechtigte gut über folgende Aspekte auf:

1. Erläutern Sie die beiden Begriffe „Berechnung (nach GOZ/GOÄ)“ und „Erstattung“. Nutzen Sie dafür das Merkblatt der BZÄK (s.u.). Verweisen Sie auch auf Beschluss Nr. 5 des Beratungsforums „Trennung von Liquidation und Erstattung“: Bestimmungen, welche tarifbedingte Vertragsbestandteile des Versicherungsvertrages im reinen Innenverhältnis zwischen Versichertem und Versicherer sind, haben keinen Einfluss auf die Berechenbarkeit von Leistungen nach der GOZ.
2. Weisen Sie auf besondere Umstände bei der Erstattung der Beihilfe hin und erläutern Sie die Möglichkeit einer privaten Zusatzversicherung.
3. Kommunizieren Sie eine Faktorerhöhung schon während der Behandlung (… das ist schwierig, weil die Entzündung so ausgedehnt ist … / … ich muss besonders vorsichtig vorgehen, weil so wenig Zahnsubstanz vorhanden ist …). Führen Sie diese Gründe auch in Ihrer Rechnung auf.
4. Bieten Sie zusätzliche Erläuterungen bei der Rechnungslegung an.
5. Klären Sie über bekannte Probleme auf, wie z. B. Erstattungsprobleme bei der analogen Berechnung nach § 6 (1) GOZ, den zahntechnischen Kosten (keine Anwendung der Sachkostenliste) und der Faktorerhöhung.

Tipp: Schalten Sie ggf. Ihre Abrechnungsgesellschaft ein, die Beihilfeberechtigten bei Widersprüchen zur Seite steht.

Nutzen Sie das Beratungsforum

Viele private Versicherungen und auch die Beihilfe ignorieren leider die Beschlüsse des Beratungsforums. Dabei wurden sie gerade mit Blick auf die Kostenerstattung erarbeitet und sollten deshalb auch beachtet werden.

Tipp: Beratungsforum hilft bei Streitigkeiten mit der PKV

Diese Probleme, die im Zusammenhang mit der Erstattung stehen, ließen sich mit einem Blick in diese Beschlusssammlung des Beratungsforums lösen, wie z. B. die Verweigerung der Erstattung der analogen Position „Entfernung nekrotischen Pulpengewebes vor der Aufbereitung des Wurzelkanals“.

Tipp: Im Beschluss Nr. 9 hat das Beratungsforum die analoge Berechnung als selbstständige Leistung bestätigt.

Faktorerhöhung individuell begründen

Die Beihilfe legt bei der Faktorerhöhung viel Wert auf eine „patientenindividuelle“ Begründung. Greifen Sie dies auf, indem Sie auf den besonderen Patientenfall hinweisen, z. B.: Abweichend von der regulären Behandlung, wie wir Sie bei der Mehrzahl unserer Patientinnen und Patienten durchführen, ergab sich bei Frau/Herrn … eine außergewöhnliche Besonderheit und damit ein atypischer Therapieablauf. Der Grund dafür ist …

Wichtig: Verweisen Sie immer auf Umstand, Schwierigkeit oder Zeitaufwand. Seien Sie in Ihrer Begründung für die Faktorerhöhung nicht übervorsichtig oder zurückhaltend. Besonderheiten können Sie deutlich darstellen, um die Abweichung vom Normalfall plausibel zu erklären.

Verweisen Sie auch auf den Abstand zur GKV-Vergütung, indem Sie darlegen, dass mittels Faktorsteigerung auch die vergleichbare Vergütung der GKV berücksichtigt wurde.

Die BZÄK hat für privat Versicherte und für Beihilfeberechtigte ein Merkblatt zu „Berechnung“ und „Erstattung“ entworfen.