Der eHKP ist da – das müssen Sie jetzt beachten

So ganz reibungslos läuft die Technik für den Elektronischen Heil- und Kostenplan noch nicht. Mit diversen Updates versuchen die Softwarehersteller Probleme bei den e-Datensätzen zu beheben. Viele Anträge kommen im Augenblick aus der digitalen Bearbeitung als abgelehnt zurück. Woran liegt es und wie können Sie das vermeiden?

Die Bearbeitung der eHKP bei den GKVen soll zukünftig ohne Kontrolle von GKV-Mitarbeitern vonstattengehen. Stellen Sie sich deshalb darauf ein, dass fehlende Angaben zu Ablehnungen führen. Eine gründliche Vorbereitung Ihrer Antragstellung ist wichtig.

Keine Fehlertoleranz: Ihr Antrag muss vollständig und richtig sein

Die analoge Beantragung hat so manchen Fehler verziehen. Fehlten Daten, hat die GKV den HKP trotzdem bearbeitet. Für die elektronische Bearbeitung sind jedoch schon kleine Fehler ein Problem. Die Bearbeitungssoftware der GKV ist gnadenlos. Stimmen die Datensätze nicht mit den geforderten Parametern überein, wird abgelehnt. Die folgenden Fehler sollten Sie im eHKP unbedingt vermeiden:

• Fehlende Gesamtplanung: Ist im Befund eine weitere behandlungsbedürftige Versorgung erkennbar, wird abgelehnt (z.B. OK beantragt und UK weist Versorgungsnotwendigkeit auf).
• Befund und R/TP stimmen nicht.
• Interimsversorgung wurde nicht angekreuzt.
• Vorhandener Zahnersatz wird nicht als unbrauchbar im Befund und im Feld darunter angegeben.
• Das Alter des vorhandenen Zahnersatzes fehlt.
• Bonus wird nicht angegeben.
• Die Schlüsselnummer ist falsch oder unplausibel.
• Daten im Feld III sind falsch.

Wichtig: Achten Sie genau auf die Angaben im Feld III. Der eHKP sieht für die Zeile der GOZ Kostenplanung III ausschließlich Daten der GOZ vor, die zum Festzuschuss gehören. Weitere Angaben oder GOZ-Positionen, die nicht festzuschussfähig sind, dürfen nicht aufgeführt werden. Dazu gehören z.B.

• Funktionsanalytische Leistungen (z.B. 8020 Gesichtsbogen),
• Leistungen aus der Implantologie (z.B. die GOZ 9050).

Viele GKVen haben diese Leistungen bisher im HKP Teil II toleriert und einige KZVen haben sie sogar eingefordert. Mit dem eHKP ist dies lt. BMV-Z jetzt nicht mehr so.

GKV reagiert mit Antwortdatensatz

Nach der elektronischen Prüfung Ihres eHKP übermittelt Ihnen die GKV das Ergebnis in Form eines Antwortdatensatz. Hier regelt der BMV-Z Folgendes:

Anlage 15 § 14

Art und Inhalt des Antwortdatensatzes
Nach Prüfung des Antrags übermittelt die Krankenkasse das Ergebnis der Prüfung an den Vertragszahnarzt zurück. Der Antwortdatensatz enthält die folgenden Angaben:

1. Verarbeitungskennzeichen (Angabe, ob es sich um eine Genehmigung/Bewilligung, Ablehnung oder um eine Änderung oder einen Widerruf einer Genehmigung handelt)
2. Antragsnummer des übermittelten Antragsdatensatzes
3. Kennzeichen für die Genehmigung/Bewilligung, Ablehnung, Änderung oder Widerruf einer Genehmigung mit einem oder mehreren Begründungskennzeichen inklusive der Angabe zum Ergebnis der ggf. erfolgten gutachterlichen Stellungnahme (Schlüsseltabelle, ggf. Freitext)
4. Datum der Genehmigung/Bewilligung, Ablehnung, Änderung oder Widerruf der Genehmigung
5. Bei Zahnersatz: Befundnummer und Anzahl, Höhe der Festzuschüsse in Prozent / Härtefall, Festzuschussbetrag/-beträge und deren vorläufige Summe
6. Bei KFO: Zuschusshöhe (80/90) und Quartal des Anspruchsbeginns
7. Bei Widerruf: Endedatum

Bei Genehmigung ist der Datensatz des eHKP verschlüsselt und lässt sich nicht mehr ändern.

Für die Bearbeitung hat die GKV maximal 3 Wochen Zeit. Die Praxis erhält die Antwort zurück: „Der Antwortdatensatz wird an die ZAP übermittelt.“

Keine nachträglichen Änderungen mehr möglich!

Genehmigte und verschlüsselte eHKP können nicht mehr geändert werden. Sie müssen deshalb bei Beantragung alle Fakten, BEMA- und GOZ Positionen exakt bestimmen. Nachträgliche Bearbeitungen sind ein Risiko, denn die GKV kann jederzeit die Genehmigung zurücknehmen und den eHKP sperren.

Das bedeutet für Sie: Nachträgliche Leistungen werden nur freigeschaltet, wenn sie genehmigt wurden. Alle anderen Änderungen am eHKP müssen erneut mit einem Antragsdatensatz unter dem Verarbeitungskennzeichen bearbeitet werden. Das kann dauern und zum Problem werden.

Beispiel: Es wird eine Teilkrone/Krone beantragt. Der eHKP enthält die BEMA 19 als Datensatz. Die Patientin entscheidet sich für eine Chairside gefräste Sofortversorgung. Der Zahn wird präpariert, die Krone sofort gefräst und eingegliedert. Die BEMA 19 ist nicht mehr notwendig. Um die Leistung abzurechnen, muss die BEMA 19 herausgenommen, der eHKP erneut beantragt und bearbeitet werden. Das kostet Zeit und Verwaltungsaufwand.

Tipp: Im Falle der chairsidegefrästen Krone/Teilkrone können Sie die BEMA 19 im eHKP weglassen, um diese Option ohne erneuten Antrag offenzulassen. Die BEMA 19 darf als nachträgliche Leistung ohne weiteren Antrag berechnet werden. Ist sich die Patientin nicht sicher, können Sie die BEMA 19 nach der Präparation als erlaubte nachträgliche Leistung bei der Abrechnung aufführen.