Regressrisiko bei Reparaturen am Zahnersatz

Genehmigungsfreie Reparaturen sind zwar bequem für die Patientinnen und Patienten, für die Zahnarztpraxis aber oft riskant.

Genehmigungsfreie Reparatur nur in engen Grenzen

Das genehmigungsfreie Verfahren bei Reparaturen erscheint Ihnen sicher? Vorsicht, das ist es nicht! 

Sie dürfen Reparaturen ohne Genehmigung nur durchführen bei:

• FZ 6.0–6.9
• FZ 7.3, 7.4, 7.7
• FZ 1.4 und 1.5 im Zusammenhang mit FZ 6.8

Folgende Voraussetzungen müssen erfüllt sein:

• Bonus ist eindeutig geklärt,
• keine Gewährleistung,
• kein Interimsersatz,
• kein Härtefall.

4 Risiken bei genehmigungsfreien Reparaturen

Eine Reparatur ohne Genehmigung ist komfortabel, weil die Wartezeit entfällt. Für Sie birgt das Vorgehen aber ein großes Risiko. Folgende Probleme können auftreten:

1. Bonus ist unklar

Der Bonus ist an die BEMA 01 gebunden. Sie müssen einen Befund nach BEMA 01 erheben, auch wenn Sie ihn nicht abrechnen können. Deshalb wird für den Bonusstempel immer wieder die Ä1 berechnet. Wenn mit der Ä1 der Befund nach BEMA 01 erbracht wurde, ist das kein Problem. Die GKV weiß das aber nicht. Die GKV vergleicht die Untersuchungen gemäß Abrechnungsdaten, bemerkt die fehlende BEMA 01, moniert den Bonus und meldet einen Regress an. Sie müssen dann nachweisen, dass Sie mit der Ä1 den Befund erbracht haben, um den Bonus auszulösen. Manche GKVen bestehen trotzdem darauf, den Bonus bzw. den Festzuschuss zu reduzieren. Sind Sie unsicher, rechnen Sie deshalb besser mit dem unstrittigen Bonus von 60 %/ohne Bonus ab. Die Differenz kann die Patientin oder der Patient von der GKV einfordern, mit Nachweis des Bonus. Eine andere Lösung ist, die Genehmigung der GKV abzuwarten. 

2. Interimsersatz

Haben Sie einen Interimsersatz ohne Genehmigung repariert, ist das problematisch. Zwar kann eine längere Tragedauer Reparaturen nötig machen. Sie sollten die Wiederherstellung aber trotzdem von der GKV genehmigen lassen. Streicht Ihnen die GKV den Festzuschuss, ist das ärgerlich. Fragen Sie bei Fremdpatientinnen und -patienten immer nach und lassen Sie die Reparatur im Zweifel genehmigen (s. Punkt 4). Will eine Patientin oder ein Patient den Interimsersatz behalten und verzichtet auf einen definitiven Zahnersatz, geben Sie dies bei der GKV an und mit sofortiger Wirkung ist es kein Interimsersatz mehr. 

3. FZ 1.4/1.5 ohne 6.8

Mal eben schnell einen Stift eingesetzt, Ihr Patient hat keine Krone und wünscht die Kronenversorgung später? Keine gute Idee! FZ 1.4/1.5 verlangt eine Kronenversorgung. Entweder ist diese schon vorhanden und löst FZ 6.8 aus oder sie wird zeitnah durchgeführt. Ohne Genehmigung unter Angabe der Gründe sollten Sie keine alleinige Stiftversorgung nach FZ 1.4/1.5 durchführen oder abrechnen.

4. Gewährleistung alio loco

Notdienst, Schmerzpatientin oder Fremdpatient? Schnelle Hilfe beim Zahnersatz ist hier nur begrenzt möglich. Sie müssen sicher sein, dass es keine Gewährleistung durch eine andere Praxis gibt bzw. der Zahnersatz kein Interimsersatz ist. Eine Genehmigung ist immer die sichere Wahl. Auch wenn es für die Patientin oder den Patienten unbequem ist. Ein Regress ist in jedem Fall für Sie unangenehm.

Vorsicht, KI liest mit!

Die GKVen filtern Abrechnungen mithilfe von KI und die KI lernt schnell. Querbeziehungen und Fehler, die vorher nicht aufgefallen wären, werden sichtbar und lösen Regresse aus. Fehlt z. B. die BEMA 01 per anno für die letzten 5–10 Jahre, wird der Bonus angezweifelt. Dies geschieht ohne Zutun der Versicherten und zu Ihren Lasten. Achten Sie daher auf Ihre Dokumentation und beachten Sie die Vorgaben aus Richtlinien, BEMA und BMV-Z.