Lückenhalter GKV/PKV – die Leistungsunterschiede sind groß!

Die Wahl zwischen festsitzendem oder herausnehmbarem Lückenhalter wird anhand der Diagnostik und der Befunde in Absprache zwischen Behandler und Erziehungsberechtigten getroffen. Beide Varianten haben Vor- und Nachteile. Beim festsitzenden Lückenhalter muss eng kontrolliert werden, um die Kieferentwicklung und den Durchbruch der Zähne zu kontrollieren. Gesetzlich Versicherte haben keinen Anspruch darauf.
 

Lückenhalter GKV: Was geht, was geht nicht?

1. Leistung nur bei vorzeitigem Milchzahnverlust

Die GKV leistet in folgenden Fällen:

• Es muss ein Milchzahnverlust vorliegen, verbunden mit der Gefahr der Lückeneinengung.
• Werden die Zähne okklusal gehalten, kommt die GKV nicht für einen Lückenhalter auf.
• Es werden für gewöhnlich keine Zähne aufgestellt
• Die GKV kommt nur für herausnehmbare Lückenhalter je Kiefer auf.
   

2. Lückeneinengung glaubwürdig dokumentieren

Für die Berechnung eines Lückenhalters muss eine langfristige Planung über den notwendigen Zeitraum angefertigt werden. Achten Sie bei Dokumentation und Abrechnung auf Folgendes:

• Die Gefahr der Lückeneinengung muss gut dokumentiert werden.
• Berechnen Sie je nach Behandlungsfortschritt.
• Mit einer Planungscheckliste behalten Sie die Übersicht. Dort tragen Sie die geplanten und vereinbarten Leistungen ein und listen mittels Strichliste die erbrachten Leistungen auf.
• Kontrollen, Entfernung Druckstelle können sofort abgerechnet werden,
• Der Versicherte trägt keinen Eigenanteil.
• Es wird je Kiefer berechnet.
• Es ist kein Antrag an die GKV nötig.
   

3. Wachstumsschraube möglich

Patienten mit Lückenhalter sind im Wachstum. Regelmäßige Kontrollen und Anpassungen sind daher wichtig. Einige KZV-Bereiche erlauben eine Schraube als Wachstumsausgleich, um eine stetige Neuanfertigung zu vermeiden. Fragen Sie bei Ihrer regionalen KZV nach.

4. Abgrenzung zur Kinderprothese

Eine Kinderprothese unterstützt Sprachbildung, Kauen, Abbeißen und Essen. Aufgestellte Zähne an einem Lückenhalter lassen schnell auf eine Kinderprothese schließen. Die Abgrenzung ist deshalb oft schwierig. Eine Kinderprothese muss immer beantragt und genehmigt werden.

Für die Abrechnung einer Kinderprothese gilt:

• Gesetzlich Versicherte tragen einen Eigenanteil, wobei der Bonus bei Kindern Verhandlungssache ist.
• In den drei Monaten nach Eingliederung einer Kinderprothese können Sie keine Druckstellen abrechnen.
• Reparaturen müssen Sie nach Festzuschuss Befundgruppe 6 beantragen. Sie lösen erneut einen Eigenanteil aus.
   

Achtung: Entscheiden sich gesetzlich Versicherte für einen festsitzenden Lückenhalter, muss streng kontrolliert werden, insbesondere die Überwachung (ggf. röntgenologische Kontrolle) des Durchbruches ist zu dokumentieren. Hält ein Versicherter Termine nicht ein, muss erneut aufgeklärt werden. Außerdem ist eine wiederholte Beratung über die Risiken unabdingbar.
 

Lückenhalter PKV: Milchzahn oder bleibend – beides ist möglich

Bei privat Versicherten greifen Sie auf den Fachbereich G Kieferorthopädische Leistungen zu. Je nachdem, ob ein Lückenhalter oder eine Kinderprothese vorliegt, obliegt es dem Behandler, die Prioritäten und Maßstäbe der Behandlung festzulegen. Der Fachbereich G Kieferorthopädische Leistungen beinhaltet selbstständige Leistungen, die in Verbindung mit dem Lückenhalter als weitere Maßnahme berechnet werden können. Lückenhalter können in der GOZ auch für bleibende Zähne berechnet werden.

Für die Abrechnung ist wichtig:

• Es kann sich um einen Milchzahn oder einen bleibenden Zahn handeln.
• Es muss die Gefahr der Lückeneinengung bestehen.
• Der Lückenhalter kann herausnehmbar oder festsitzend sein.
• Es wird je Lücke berechnet.
• Der Lückenhalter kann mit einer Kinderprothese kombiniert werden.
• Kontrollen werden nach Fachbereich G der GOZ berechnet.