GKVFinStG zwingt Sie, Sachleistung streng umzusetzen

In vielen Zahnarztpraxen werden die Richtlinien kaum beachtet und Leistungen über die eGK abgerechnet, die streng genommen keine Sachleistung sind. Wer damit bisher mit etwas Glück und Kulanz durchkam, wird sich auf raue Zeiten einstellen müssen. In Zukunft können auch bereits erfolgte Behandlungen Budgetbegrenzungen auslösen.
 

Steigende Kosten – sinkende Honorare

Die Kosten für Materialbeschaffung, Unterhalt der Praxis und Personal steigen. Die Honorare werden gemäß GKVFinStG dagegen sinken. Jetzt gilt es, vorausschauend zu behandeln, kostendeckend zu arbeiten und Kürzungen an bereits erbrachten Leistungen zu vermeiden. Sie müssen im Vorfeld jede Therapie kritisch bewerten. Budget, Richtlinien, Wirtschaftlichkeitsgebot und Patientenrechtegesetz verlangen von Ihnen die Sachleistung strenger umzusetzen. Nutzen Sie alle Regelungen, um die Honorierung Ihrer Leistungserbringung auf sichere Füße zu stellen
 

Budget – prüfen Sie, welche Leistungen betroffen sind

In den letzten Wochen haben KZVen und GKVen über die Verteilung der zur Verfügung stehen Mittel verhandelt. Nicht jede KZV kann bereits verlässliche Zahlen vorstellen. Klar ist aber: Die Begrenzung durch das Budget hat zur Folge, dass bereits erbrachte Arbeitsleistungen bei der Abrechnung deutlich gekürzt werden können. Das begrenzte Budget wird von der regionalen KZV nach eigener Maßgabe verteilt. Insofern ist es wichtig, unter Berücksichtigung der Richtlinien, des Wirtschaftlichkeitsgebots und des BEMA darauf zu achten, welche zahnärztlichen Leistungen vom Budget betroffen sind und welche nicht.
 

Richtlinie/BEMA begrenzen Ihre Sachleistung

Die Richtlinien bilden den Rahmen für die Sachleistung. Grundsätzlich stehen einer Vertragszahnarztpraxis die therapeutischen Mittel frei. Das bedeutet aber nicht, dass die Praxis auch nach zahnärztlichen Möglichkeiten behandeln darf. Die GKV bietet auf Grundlage der Richtlinien einen begrenzten Behandlungsrahmen. Viele zahnärztlich notwendigen Therapiemöglichkeiten können mit der Sachleistung aufgrund der Richtlinie nicht abgedeckt und angeboten werden. Ein paar Beispiele:

• Endodontie (Richtlinie B III 9 + 10): Die Entfernung eines Zahns ist angezeigt, wenn er nach den beschriebenen Kriterien nicht erhaltungsfähig ist. Eine andere Behandlung von nicht erhaltungswürdigen Zähnen ist kein Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung. Das bedeutet therapiefähige Zähne müssen extrahiert werden, weil die Richtlinie die Indikation zur Extraktion bestimmt.
• Vitalerhaltung mittels „cP/P“ Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie: Überkappung
• cP/P: „Die Anwendung der Leistungen ist nur dann angebracht, wenn es durch sie allein möglich ist, die Devitalisierung der Pulpa eines Zahnes zu vermeiden, der erhaltungswürdig und erhaltungsfähig ist.
• Keine schrittweise Kariesentfernung (Richtlinie B III 3b), die Karies muss vollständig entfernt werden, Restkaries darf nicht belassen werden.
   

Wichtig: Hinterfragen Sie Ihre Leistungserbringung kritisch. Behandlungsversuche und Zahnerhaltungsversuche bei fraglicher Prognose sind keine Leistungen der GKV, sondern private Therapie. Sobald Sie in der Karteikarte vermerken „Zahnerhalt fraglich …/ Behandlungsversuch, Prognose unsicher …“ Ist die Abrechnung als Sachleistung nicht mehr möglich.
 

Wirtschaftlichkeitsgebot SGB V § 12 – bremst Leistungserbringung

Die GKV kommt für unwirtschaftliche Leistungen nicht auf:  

• Steht eine Kronenindikation im Raum oder notwendiger Zahnersatz wegen fehlender Zähne, gehören Füllungen an den betroffenen/lückenangrenzenden Zähnen in den Bereich der Aufbaufüllung/des Zahnersatzes. Aus der BEMA 13 c–d muss eine BEMA 13 a/b werden.
• Werden Anweisungen nicht befolgt und Termine nicht eingehalten, sind die zahnärztlichen Leistungen deutlich begrenzt.
   

Beispiel 1: Erfolgte die Entfernung von Zahnstein via BEMA 107, sind Behandlungen von Gingivitiden mittels BEMA Mu fragwürdig, wenn der Patient keine weitere Mundhygiene betreibt und zusätzlich notwendige (private) Hygieneangebote ablehnt.

Beispiel 2: Erscheint eine Patientin nicht zum notwendigen Abschluss einer Wurzelbehandlung und der Zahn infiziert sich erneut, sind weitere zahnerhaltende Maßnahmen im Rahmen der Endodontie unter diesen Umständen prognostisch fragwürdig und für die GKV unwirtschaftlich. Ebenso der Beginn einer Endodontie, wenn die Patientin von vornherein angibt, die Termine nicht einhalten zu wollen.
 

Patientenrechtegesetz – Chance für Privatleistungen

Das Patientenrechtegesetz verpflichtet Sie dazu, die Sachleistung aufzuzeigen. Es verlangt aber auch, dass Sie Alternativbehandlungen aufzeigen. Damit bietet Ihnen das Gesetz die Möglichkeit, abweichend von der begrenzten Sachleistung, private Behandlungen vorzustellen. Wünscht ein Patient einen Zahnerhalt mit fraglicher Prognose oder entgegen der Richtlinien, können Sie diese Therapie privat via GOZ/GOÄ vereinbaren und tappen nicht in die Regress-, Budget- oder Wirtschaftlichkeitsfalle.