Budgetfreie Leistungen – Regressrisiko!

Einige Leistungen unterliegen nicht der Budgetierung. Es ist also nachvollziehbar, wenn diese vermehrt abgerechnet werden. Dabei dürfen Sie aber nicht vergessen, dass hier trotzdem das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt und damit ein Regress drohen kann.

Regressrisiko — ©Shutterstock/Gecko Studio

Ob eine Sachleistung eine Leistung der GKV ist oder nicht, bestimmt zunächst die Vertragszahnarztpraxis. Hier erfolgen Bewertung, Beurteilung und eingehende Diagnostik. Erst nach strenger Überlegung kann die Sachleistung via GKV erfolgen oder es muss eine private Leistung angeboten werden. In der Praxis erfolgt diese Bewertung oft ungenügend, sodass die GKV nach wie vor erfolgreich Regressansprüche erhebt, zum Nachteil der Praxen.

Diese Fragen werden beim Regress gestellt

Bei einem GKV-Regress werden folgende Fragen geprüft:

War die Leistung notwendig?
Wie lautet die Indikation?
Wie sieht die Prognose aus?
Stehen Aufwand und Nutzen in einem angemessenen Verhältnis?
Ist die Mitarbeit ausreichend?

Achtung: Großzügiges Entgegenkommen, um einer Patientin Kosten zu ersparen, ist riskant. Das gilt insbesondere dann, wenn die Notwendigkeit der Behandlung zwar erkannt wird, die Patientin die Behandlung aber trotzdem verweigert.

Wirtschaftlichkeit: Jede Leistung prüfen!

Systematische, gleichbleibende Abläufe in Therapie und Abrechnung mit geringer Dokumentation sollten Sie vermeiden. Jede abzurechnende Leistung muss streng nach ihrer Wirtschaftlichkeit bewertet werden. Grundlage für eine gute Dokumentation ist die Indikation zur Behandlung, denn die Sachleistung der GKV erfordert immer eine Notwendigkeit. Steht diese fest, erfolgt die Bewertung der Prognose.

Eine Sachleistung zeichnet sich durch eine unkomplizierte Therapie aus. Ist die Prognose fragwürdig oder mangelt es an der Mitarbeit (werden beispielsweise Anweisungen nicht befolgt oder Termine versäumt), muss die Sachleistung überdacht werden. In vielen Situationen muss entweder eine einfachere Leistung oder eine private Leistung angeboten werden. Grundsätzlich haben Patientinnen und Patienten immer die Wahl und müssen sich entscheiden.

Wichtig: Budgetfreie Leistungen können je nach KZV variieren.

Zeigen Sie die Folgen auf

Entscheidend sind bei einem Regress nicht Gesundheit oder Krankheit, sondern ob die Leistung für die GKV eine wirtschaftliche Investition war. Insofern kann es sinnvoll sein, die Konsequenzen aufzuzeigen. Nicht jede zunächst unwirtschaftliche Leistung ist auch tatsächlich unwirtschaftlich. Oft kann eine Leistung kostspielige Folgeleistungen verhindern. Haben Sie diese Überlegungen dokumentiert, können Sie einem Regress gelassen entgegensehen.

Wichtig: Achten Sie bei budgetfreien Leistungen auf eine sehr genaue Dokumentation und vermeiden Sie eine systematische gleichbleibende Abrechnungsabfolge.