Gutachten GKV – PKV: Darauf müssen Sie achten

Ein Gutachten muss keinen Stress verursachen, auch wenn es meist der Kostenkontrolle dient. Nehmen Sie Ihren Patientinnen und Patienten die Vorbehalte. Die Regularien zu Gutachten sind sowohl in der GKV als auch in der PKV etabliert und legitim. Gutachten bestätigen in vielen Fällen die Planung der Praxis und empfehlen in einigen Fällen sogar zusätzliche Leistungen.

Je nach Versicherungssystem sind bei einem Gutachten unterschiedliche Dinge wichtig.
 

GKV: Jeder Kostenantrag darf geprüft werden

Die GKV hat das Recht, jeden Kostenantrag gutachterlich prüfen zu lassen. So steht es im BMV-Z. Im Rahmen des Gutachtens werden die Richtlinien und die zahnärztliche Indikation geprüft und es wird entschieden, ob die Versorgung ausreichend, notwendig und wirtschaftlich ist und zudem den Richtlinien entspricht. Im Grunde ist das GKV-Gutachten eine vorgezogene Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Wichtig: Gemäß § 13 SGB V haben GKV und Gutachter bzw. Gutachterin nur ein begrenztes Zeitfenster für ihre Entscheidung.
 

Ihre Rechte und Pflichten bei einem GKV-Gutachten

• Sie benötigen eine Schweigepflichtsentbindung von Ihrer Patientin/Ihrem Patienten.
• Sie müssen der Gutachterin/dem Gutachter alle notwendigen Unterlagen schnellstmöglich zusenden.
• Röntgenbilder und Modelle müssen auswertbar sein.
• Sie dürfen bei der Begutachtung anwesend sein.
• Achten Sie auf einen kollegialen Austausch. Fachliche Differenzen sollten im Sinne der Patientin/des Patienten geklärt werden.
• Konsil/Telefonate, Versandkosten können Sie berechnen.
• Der/Die Versicherte kann gegen den Bescheid aus dem Gutachten Widerspruch einlegen. Die GKV muss den Sachverhalt dann erneut prüfen.

Achtung: Modelle können aus dem Gutachten defekt zurückkommen oder sogar abhandenkommen. Fertigen Sie Duplikate an.
 

PKV: Schnittstelle ist der/die Versicherte

Auch private Versicherungen prüfen Versorgungen. Allerdings dürfen Versicherungsmitarbeiterinnen und -mitarbeiter ohne Approbation nur die vertraglichen Eckpunkte prüfen, nicht die medizinischen Indikationen oder die Notwendigkeit. Solche Bewertungen darf nur abgeben, wer eine Approbation vorweisen kann. 

Wichtig: Private Versicherungen dürfen nicht direkt mit Ihnen in Kontakt treten und Sie dürfen keine Unterlagen an eine PKV schicken. Schnittstelle für den Kontakt zur PKV und den Versand von Unterlagen ist der Patient bzw. die Patientin.
 

Darauf sollten Sie bei einem PKV-Gutachten achten

• Die private Versicherung sollte den Gutachter/die Gutachterin benennen, Unterlagen für Gutachten werden nicht an die PKV gesendet.
• Aufwendungen dürfen Sie berechnen (Anschreiben/Stellungnahmen, Kopien, Duplikate).
• Die/Der Versicherte kann das Gutachten anfordern und einsehen.
• Grundlage für das Gutachten sind oft die medizinische Indikation und die Notwendigkeit, nicht jedoch die Richtlinien.
• Ein telefonischer Austausch mit der Gutachterin/dem Gutachter ist ohne Einverständnis der Patientin/des Patienten nicht möglich.