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PZR nach Implantation: Bei Ausnahmeindikation zahlt die GKV
Bei Patienten mit anerkannter Ausnahmeindikation werden imlantologisch-chirurgische Leistungen als Gesamtbehandlung nach eingehender Begutachtung als Sachleistung der GKV gewährt.
Die gesetzlichen Vorgaben dafür sind:
- § 92 Abs. 2 SGB V,
- § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V
- Richtlinien des BEMA/Implantologie „VII Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen.“
Urteil bestätigt: PZR ist eine Folgebehandlung
Ein Urteil des LSG Rheinland-Pfalz/Mainz vom 27.05.2010 (Az: L5 KR 39/09) bestätigt: Die GKV muss nach einer Implantation für Folgebehandlungen aufkommen. Als Folgebehandlung gelten: Prophylaxe, Pflege der Implantate und nach Auffassung des Gerichts auch die PZR.
Unterstützen Sie Ihre Patienten beim Antrag
Stellen Sie Ihren Patienten einen Kostenplan via GOZ aus. Mit diesem wird die PZR bei der betreffenden GKV beantragt. Die GKV hat nach Eingang des Antrages drei Wochen Zeit, um eine Entscheidung zu treffen. Dies gilt auch für Leistungen aus der GOZ (§ 13 Abs. 3a SGB V). Erfolgt keine Mitteilung, Entscheidung oder Einberufung eines Gutachtens/des MDK durch die GKV, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
Wichtig: Lässt ein leistungsberechtigter Patient nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung durchführen, ist die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten verpflichtet.
So sollte Ihr Kostenplan aussehen
Führen Sie im Kostenplan alle erforderlichen Leistungen und die notwendigen Abstände auf. Ihr Kostenplan kann folgendermaßen aussehen:
Antrag
Wir beantragen die Kostenübernahme der professionellen Reinigung und Erhaltungsmaßnahmen für unseren Patienten mit ausgewiesener schwerer Ausnahmeindikation gem. § 92 Abs. 2 SGB V:
Patient: ………………………………………………………… geb.: …………………………….
Implantatversorgung vom: …………………………………….
Die folgenden Leistungen sind nicht in der GKV/BEMA enthalten und werden daher als Leistung der GOZ aufgeführt. Sie sind
- 1-mal pro Monat
- 1-mal pro Quartal
- 1-mal pro Kalenderhalbjahr
- 1-mal pro Jahr
zahnmedizinisch notwendig.
Indikation: ……………………………………………………………………………………………………….
GOZ | Leistung | Betrag | Berechnung |
1040 | Professionelle Reinigung eines Implantates | 3,62 € | Je Implantat |
4025 | Subgingivale Applikation antibakterieller Medikamente | 1,94 € | Je Implantat + Materialkosten |
4020 | Lokalbehandlungen – Taschenspülungen | 5,82 € | Je Sitzung |
xxxxa | Prothesenreinigung je Prothese, gem. § 6 (1) GOZ entsprechend GOZ xxxx | … |
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