PAR-Abbruch: Mit dem BMV-Z gegen den Regress

Leistungen der GKV bergen immer die Gefahr des Regresses. Dabei ist nicht jede Regressforderung einer GKV berechtigt. Die Trennlinie zwischen berechtigter und unberechtigter Abrechnung ist mitunter fein. Vertragszahnarztpraxen müssen nicht nur die komplexen Regularien beachten, sie müssen auch daran denken, eine adäquate und bedürfnisgerechte Therapie zu finden – ein schwieriger Balanceakt.

Frau beim Zahnarzt — ©Shutterstock/Marius Pirvu

Die PAR-Therapie hat neue Chancen eröffnet. Die Kehrseite ist eine lange Therapiezeit, großer Organisationsaufwand und eine Patientenschaft, die irgendwie in die Regularien eingepasst werden muss.

Selbst für das Fachpersonal ist die PAR-Therapie schwer umzusetzen und zu verstehen. Patientinnen und Patienten sind mit den Vorgaben restlos überfordert. Und trotzdem dürfen Sie die Grundlagen der PAR-Therapie erst mit ATG und MHU vermitteln, wenn der PAR-Plan also bereits genehmigt ist. Vorher ist eine Abrechnung dieser Leistung nicht möglich.

Das ist ein grober Fehler in den Grundlagen der PAR-Therapie und wird von vielen bemängelt.

Viele springen nach dem ATG ab

Mit dem ATG kommt neben der Aufklärung über die Erkrankung auch ans Licht, dass der Patient bzw. die Patientin Pflichten übernehmen muss. Viele schreckt das ab. Manche springen deshalb beim ATG oder auch bei der MHU ab und möchten die Behandlung abbrechen – für die Praxis eine sehr ärgerliche Situation. Der Antrag wurde erarbeitet und der GKV übermittelt, das ATG individuell vorbereitet, die MHU geplant – für nichts und wieder nichts.

Abbruch führt zu Regress

Einige GKVen möchten solche „Null-Nummern“ nicht bezuschussen. Das ist nachvollziehbar, aber aufgrund der festgelegten Regularien kann eine Praxis den PAR-Ablauf nicht ändern. Erfolgt nach dem Abbruch mit BEMA 4, ATG und ggf. MHU ein Regress, sollten Sie dies nicht akzeptieren.

Ein Regress kann in diesen Fällen nicht angemeldet werden, auch wenn die GKV die erbrachten Leistungen als „unwirtschaftlich“ ansieht. Schließlich wurde die Pflicht zur Mitarbeit bei Antragstellung für PAR-Leistungen gestrichen.

Mitarbeit erst ab ATG/MHU verpflichtend

Der Antrag muss bei Vorliegen eines Anspruches nach Richtlinie gestellt werden, ob der Wille zur Mitarbeit besteht oder nicht. Die Mitarbeit wird erst nach Genehmigung mit den ATG/MHU-Leistungen wichtig – eigentlich viel zu spät. Sinnvoll wäre es, die ATG vor die BEMA 4 ohne Genehmigung anzusetzen. Das ist aber ausdrücklich nicht erlaubt.

Selbstbestimmungsrecht der Versicherten

Gesetzlich Versicherte haben jederzeit das Recht, den Behandlungsvertrag zu kündigen und die Sachleistung abzulehnen. Niemand kann zur Therapie gezwungen werden. Folgerichtig gilt bei einem Abbruch der folgende Ablauf:

Dokumentation der Ablehnung nach ATG bzw. MHU.
Information an die GKV über den Behandlungsabbruch auf Wunsch des Versicherten.
Abbruch der genehmigten Behandlung und Abrechnung der erbrachten Leistungen bis zum Zeitpunkt des Abbruchs.
Spätere Wiederaufnahme der Behandlung ist nicht vorgesehen.

Nachdem eine GKV über den Behandlungsabbruch informiert wurde, hat sie die Möglichkeit, den Versicherten an die Mitwirkungspflicht zu erinnern und einzugreifen. Bleibt es trotzdem bei der Ablehnung, können Sie die Leistungen als Behandlungsabbruch abrechnen.

Regress mit § 23 (4) BMV-Z abwehren

Erwirkt die GKV einen Regressanspruch wegen „unwirtschaftlichen Vorgehens“ und verlangt die Rückzahlung der diagnostischen Leistungen, dann wehren Sie dies mithilfe des BMV-Z ab. In § 23(4) BMV-Z heißt es:

Kommt eine kieferorthopädische Behandlung, eine systematische Behandlung von Parodontitis und anderen Parodontalerkrankungen, eine prothetische Behandlung, eine Behandlung von Verletzungen im Bereich des Gesichtsschädels oder Kiefergelenkserkrankungen nach diesem Vertrag nicht zur Durchführung, so können die Kosten für diagnostische Leistungen, für die Erstellung eines Behandlungsplans, für die Erstellung eines Parodontalstatus und Maßnahmen zur Beseitigung von Schmerzen nach den Vertragssätzen unabhängig von der Genehmigung des Behandlungsplans abgerechnet werden. Wird die Behandlung abgebrochen oder entfällt die Leistungspflicht der Krankenkasse, so erhält der Vertragszahnarzt die bis zum Zeitpunkt des Behandlungsabbruchs bzw. des Wegfalls der Leistungspflicht der Krankenkasse entstandenen Kosten, insbesondere die entstandenen Materialkosten und zahntechnischen Leistungen, in voller Höhe vergütet.